Aanmelding volwassenen

 


Voornaam:

Achternaam:

Adres:

Postcode:

Woonplaats:

Geboortedatum:

Burger Service Nummer (BSN):

Email-adres:

Telefoonnummer waarop u overdag te bereiken bent (maandag/vrijdag, 9.00-17.00)


Wat hoopt u dat Jouw Orthopedagoog voor u kan doen?


De dienstverlening van Jouw Orthopedagoog wil ik:
Laten declareren bij mijn zorgverzekeraarZelf betalen (bij restitutie polis)Zelf betalen (geen verwijsbrief)

Indien u kiest voor declaratie door Jouw Orthopedagoog bij de zorgverzekeraar, vul dan hieronder de gegevens in met betrekking tot uw zorgverzekering.

Naam Zorgverzekeraar:

Type polis


Heeft u een verwijsbrief van uw huisarts gekregen?

N.B. zonder verwijsbrief is het niet mogelijk de zorg te declareren bij uw zorgverzekeraar. Ook niet met een restitutiepolis.

Indien een verwijsbrief is afgegeven dan kunt u deze hieronder in uploaden (maak bijvoorbeeld een foto).

Naam van uw huisarts:



De dienstverlening van Jouw Orthopedagoog wordt geboden volgens de algemene voorwaarden zoals deze op de website zijn gepubliceerd (https://www.jouworthopedagoog.nl/voorwaarden). Indien u kiest voor zelf betaling (particulier of restitutiepolis) dan wordt de dienstverlening gefactureerd volgens de tarieven van Jouw Orthopedagoog (https://www.jouworthopedagoog.nl/tarieven).

Ik heb kennis genomen van de op de website gepubliceerde algemene voorwaarden en tarieven van Jouw Orthopedagoog en verklaar hierbij akkoord te gaan met de inhoud daarvan.


Top