Aanmelding Kind & Jeugd

Aanmelden bij Jouw Orthopedagoog kan door onderstaand formulier in te vullen. Dit betreft een voorlopige aanmelding. Na het verzenden wordt een bevestiging van de voorlopige aanmelding per email verstuurd. In die email staat beschreven hoe de aanmelding verder verloopt. Meestal sturen we dan ook een aantal vragenlijsten mee. Voor gescheiden ouders is een brochure beschikbaar waarin verduidelijking wordt geven over de werkwijze van Jouw Orthopedagoog, welke er op gericht is beide ouders te betrekken bij de behandeling van hun kind.

Gegevens kind:
Voornaam:

Achternaam:

Geboortedatum:

BSN:

Geslacht:

Gemeente (waar de ouder(s) met gezag staat/staan ingeschreven):

Reden van aanmelding:

Heeft u een verwijsbrief gekregen?

Indien een verwijsbrief is afgegeven dan kunt u deze hieronder in PDF of JPG uploaden:

Gegevens ouder/verzorger:

Voornaam:

Achternaam:

Email-adres

Telefoonnummer waarop u overdag te bereiken bent (maandag/vrijdag, 9.00-17.00)

Relatie tot het kind:

Voor onderzoek en behandeling van een minderjarige is wettelijk bepaald dat toestemming van beide ouders met gezag noodzakelijk is. Dit geldt ook bij gescheiden ouders.

Let op: Identificatieplicht in de zorg óók voor kinderen!
Ouders moeten voor hun kinderen een geldig legitimatiebewijs hebben als ze naar een zorgverlener gaan. Anders dan de algemene identificatieplicht is er in de zorg geen leeftijdsgrens. De identificatieplicht geldt vanaf de geboorte.

Ik heb kennis genomen van de op de website gepubliceerde tarieven en voorwaarden van Jouw Orthopedagoog en verklaar hierbij akkoord te gaan met de inhoud.

Ik geef toestemming dat bovenstaande persoonsgegevens worden verwerkt conform het privacyreglement van Jouw Orthopedagoog.