Persoonlijke gegevens heermevrouw
Voornaam:
Achternaam:
Adres:
Postcode:
Woonplaats:
Geboortedatum:
Burger Service Nummer (BSN):
Email-adres:
Telefoonnummer waarop u overdag te bereiken bent (maandag/vrijdag, 9.00-17.00)
Uw hulpvraag in uw eigen woorden Wat hoopt u dat Jouw Orthopedagoog voor u kan doen?
Verwijzingsinformatie Heeft u een verwijsbrief van uw huisarts gekregen? JaNee, het betreft een particuliere aanmelding N.B. zonder verwijsbrief is het niet mogelijk de zorg te declareren bij uw zorgverzekeraar. Ook niet met een restitutiepolis.
Indien een verwijsbrief is afgegeven dan kunt u deze hieronder in PDF of JPG formaat uploaden (maak bijvoorbeeld een foto).
Naam van uw huisarts:
Heeft u op dit moment nog vragen of opmerkingen?
Algemene voorwaarden en tarieven De dienstverlening van Jouw Orthopedagoog aan volwassenen wordt verleend via 1NP (Parnassia). Hierop zijn de voorwaarden van 1NP van toepassing. Aanmelding geschiedt zowel via de website van Jouw Orthopedagoog als via 1NP. Indien u kiest voor zelf betaling dan wordt de dienstverlening gefactureerd volgens de voorwaarden en tarieven van Jouw Orthopedagoog (https://www.jouworthopedagoog.nl/tarieven en https://www.jouworthopedagoog.nl/voorwaarden).
Ik heb kennis genomen van de op de website gepubliceerde algemene voorwaarden en tarieven van Jouw Orthopedagoog en verklaar hierbij akkoord te gaan met de inhoud daarvan.
Ik geef toestemming dat bovenstaande persoonsgegevens worden verwerkt.
